TOC

¿Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo?

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El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es una enfermedad psiquiátrica heterogénea, a menudo crónica y grave, que afecta a millones de personas en todo el mundo de todos los géneros, edades, nacionalidades, etnias, razas, religiones y condiciones socioeconómicas. Este trastorno se caracteriza por pensamientos, imágenes o impulsos (obsesiones) recurrentes, intrusivos y desagradables y/o actos mentales o manifiestos repetitivos innecesarios y contraproducentes (compulsiones, rituales o conductas neutralizantes) que se realizan para reducir o eliminar la angustia y/o la ansiedad causadas por estos pensamientos obsesivos y para evitar cualquier consecuencia perjudicial percibida (Asociación Americana de Psiquiatría, APA, 2013). Puede causar una angustia significativa no solo a las personas que lo padecen, sino también a menudo a sus familias y parejas, y puede dar lugar a un elevado deterioro de la calidad de vida y discapacidad.

El TOC se asocia a elevados costes sanitarios (Simon, Ormel, VonKorff y Barlow, 1995), económicos y sociales (la incapacidad de la persona para funcionar plenamente dentro de la sociedad, NCCMH 2006). Se estima que el coste económico de este trastorno únicamente para la economía de Estados Unidos es de unos 8.000 millones de dólares al año. En un estudio realizado por el Área de Captación Epidemiológica (ECA, Karno et al., 1988) se comprobó que aproximadamente el 36 % de los pacientes con TOC tienen dificultades laborales y, por término medio, las personas que padecen esta enfermedad pierden hasta tres años de salario durante su vida a causa de la enfermedad.

Alrededor del 25% de los pacientes con TOC experimentan problemas con las relaciones matrimoniales, y es menos probable que las personas afectadas por este trastorno se casen que las personas sin problemas obsesivos (Goodman, 1995).

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Epidemiología

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Este trastorno tiene una prevalencia a lo largo de la vida de alrededor del 2-3% de la población mundial (Weissman et al., 1994; Karno et al., 1991; Robins et al., 1984; Okasha, 2003; Ruscio, Stein, Chiu y Kessler, 2010), es decir, aproximadamente 1 de cada 40 adultos tiene TOC, lo que equivale a más de 60 millones de personas en todo el mundo. Se ha estimado que entre 3,3 y 5 millones de personas en Estados Unidos y aproximadamente 750.000 personas en el Reino Unido viven con el TOC en un momento dado. Además, más de un cuarto de los adultos experimentan obsesiones o compulsiones en algún momento de la vida.

El TOC es el cuarto trastorno psiquiátrico más común, después de la depresión grave, la fobia social y los trastornos por uso de sustancias (Germer, Siegel y Fulton, 2005; Robins et al., 1984; Rasmussen y Eisen, 1992; 1994), y la Organización Mundial de la Salud lo ha clasificado como la décima causa principal de discapacidad en el mundo para las personas de 15 a 44 años de edad (Organización Mundial de la Salud, 1996; Murray y Lopez, 1996; Bobes et al., 2001).

OCD is the fourth most common psychiatric disorder, following major depression, social phobia, and substance use disorders, (Germer, Siegel & Fulton, 2005; Robins et al., 1984; Rasmussen & Eisen, 1992; 1994), and the World Health Organization has ranked OCD as the tenth leading cause of disability in the world for individuals between 15 and 44 years of age (World Health Organization, 1996; Murray and Lopez, 1996, Bobes et al., 2001).

Aunque muchos individuos están afectados por el TOC, muchos también siguen ocultando sus síntomas: algunos de los que lo padecen son reacios a hablar de estos por miedo a la vergüenza y a que los etiqueten, mientras que otros no son conscientes de que sus experiencias constituyen una enfermedad psiquiátrica establecida. Por lo tanto, lo más probable es que el TOC esté infradiagnosticado e infratratado. Las investigaciones epidemiológicas estiman que más de la mitad de los pacientes con TOC (54,9%) en Estados Unidos no reciben absolutamente ningún tratamiento; a nivel mundial, esta cifra alcanza el 59,5% (Kohn, Saxena, Levav, et al., 2004). Según Black (1974), solo entre el 31% y el 38% de los pacientes buscan tratamiento durante el primer año de aparición del trastorno y la mayoría lo hace solo después de llevar alrededor de 20 años viviendo con el trastorno. El tiempo que pasa desde la primera vez que los pacientes experimentan síntomas hasta que buscan ayuda profesional es de 7,5 años por término medio, y en un estudio se encontró que puede llegar a los 17 años (Hollander, Greenwald, Neville et al, 1996). Esta puede ser una de las razones del curso crónico del trastorno.

Torres et al. (2007), en una encuesta británica sobre morbilidad psiquiátrica, mostraron que la mayoría de las personas con TOC no reciben tratamiento (Goodwin, Koenen, Hellman, et al., 2002) y que menos del 10% han sido atendidas por un profesional de la salud mental en el año anterior a la entrevista.

El TOC es el cuarto trastorno psiquiátrico más común, después de la depresión grave, la fobia social y los trastornos por uso de sustancias (Germer, Siegel y Fulton, 2005; Robins et al., 1984; Rasmussen y Eisen, 1992; 1994), y la Organización Mundial de la Salud lo ha clasificado como la décima causa principal de discapacidad en el mundo para las personas de 15 a 44 años de edad (Organización Mundial de la Salud, 1996; Murray y Lopez, 1996; Bobes et al., 2001).

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El TOC comienza antes en los hombres que en las mujeres, generalmente con un inicio gradual (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013), y la edad media de inicio es de 21 años para los hombres y de 24 para las mujeres (Burke, Burke, Regier y Rae, 1990; Lensi et al., 1996; Minichiello, Baer, Jenike y Holland, 1990), si bien el intervalo de edades de inicio es amplio. Entre el 60% y el 70% de los casos, el inicio se produce antes de los 25 años; en el 15%, antes de los 10 años, y en el 15% restante, después de los 35 años (Rasmussen y Tsuang, 1984, 1986; Thyer, 1985). Sin embargo, puede ser difícil comparar los datos relativos a la edad de inicio de los diferentes estudios, ya que hay disparidad en la definición de estos dos términos: edad e inicio. Algunos autores consideran que la edad de inicio es el momento en+ que los síntomas aparecen por primera vez, mientras que para otros es cuando los síntomas comienzan a causar angustia a la persona, es decir, cuando estos síntomas cumplen los criterios del DSM. Este punto es relevante, ya que muchas personas con TOC refieren la presencia de síntomas subclínicos durante muchos años antes de que sean lo suficientemente graves como para causar angustia y/o llevar a la persona a buscar tratamiento.

El TOC tiene una proporción aproximadamente igual entre hombres y mujeres, con un número un poco mayor de mujeres que de hombres con diagnóstico de TOC. Resulta interesante que el TOC de la infancia es más común en los hombres y la proporción de género no favorece a las mujeres hasta la edad adulta.

Aspectos fenomenológicos y clínicos

Las obsesiones son pensamientos, imágenes, escenas o impulsos recurrentes, persistentes y no deseados que una persona experimenta como intrusivos e inadecuados. Causan ansiedad, angustia u otros sentimientos negativos, lo que hace que la persona trate de deshacerse de ellos o neutralizarlos realizando una compulsión o un ritual. 

Por ejemplo, una persona atribulada por la duda de no haber apagado las luces trata de neutralizar esta duda comprobando repetidamente que están apagadas. Las obsesiones clínicas suelen considerarse pensamientos que expresan una duda, una hipótesis o una inferencia (p. ej., «Tal vez no cerré la puerta con llave»; «Tal vez me olvidé de apagar la luz»; «Podría estar sucio»; «Podría haber causado un accidente», etc.), es decir, imágenes que son subjetivamente negativas. 

En términos de frecuencia, los temas más comunes de las obsesiones son los relacionados con:

Las compulsiones son comportamientos repetitivos o rituales que el individuo se siente obligado a realizar una y otra vez. Su objetivo es evitar o reducir la angustia causada por las obsesiones propias o evitar, neutralizar o contrarrestar las obsesiones o hacer que desaparezcan. En otras palabras, las compulsiones ayudan a reducir la percepción de un individuo de que es o ha sido responsable de dañarse a sí mismo o a otros hipotéticamente, y hacen que la persona se sienta más «cómoda» o que tenga la impresión de haber hecho lo correcto. Por ejemplo, las personas con obsesiones de contaminación pueden disminuir la angustia mental que sienten lavándose las manos una y otra vez hasta que se les arruga o se les pone áspera la piel; las personas con temores obsesivos a los intrusos pueden comprobar y volver a comprobar las cerraduras de las puertas repetidamente; y las personas que experimentan pensamientos blasfemos involuntarios pueden aliviar la angustia contando hacia atrás de 100 a 10 cada vez que tienen uno de estos pensamientos. En algunos casos, los individuos llevan a cabo rituales estrictos de acuerdo con reglas que han desarrollado de manera idiosincrásica, sin poder explicar por qué hacen lo que hacen. 

Las compulsiones pueden ser manifiestas, cuando son evidentes y observables por otros (p. ej., lavar, comprobar), o encubiertas, cuando son acciones mentales inobservables (p. ej., contar en silencio o repetir palabras, frases u oraciones en la mente).

Son compulsiones comunes, por ejemplo:

Compulsions are repetitive behaviors or rituals

La mayoría de las personas con TOC tienen obsesiones y compulsiones, pero algunos individuos pueden tener solo una u otra. En general, tanto las obsesiones como las compulsiones causan angustia y sufrimiento, lo que, a su vez, resta tiempo a otras cosas, interfiriendo así en diversos grados con las actividades sociales, laborales y emocionales normales. Con niveles más altos de estrés, tienden a empeorar los síntomas. 

Existen otros comportamientos que suelen ser característicos de las personas afectadas por el TOC y que no pueden definirse realmente como compulsiones, pero que se incluyen en la categoría general de «conductas de búsqueda de seguridad» (un término que se utiliza en la literatura de la terapia cognitivo-conductual para referirse a cualquier acción dirigida a evitar las temidas catástrofes y reducir el daño; Salkovskis, 1985) y pueden causar una angustia significativa y absorber mucho tiempo, además de tender a reforzar y mantener el trastorno. Algunos de estos comportamientos son:

There are other behaviors that are often typical of people affected by OCD which cannot truly be defined compulsions, but that are included in the general category of ‘safety-seeking behaviors’  (a term used in the cognitive behavioral therapy literature to refer to any actions that aim to prevent feared catastrophes and reduce harm; Salkovskis, 1985) and can cause significant distress, are time-consuming and tend to reinforce and maintain the disorder.

Some such behaviors are:

Todos estos comportamientos son excesivos o no están conectados de manera realista con la prevención o neutralización del evento temido; por lo general, solo ofrecen un alivio temporal de la angustia y, cuando las obsesiones regresan, suelen volver más fuertes. Además, los propios rituales a menudo terminan causando angustia: a medida que se vuelven más exigentes y absorben más tiempo, refuerzan la obsesión, lo cual puede dar lugar, con el tiempo, a un ciclo de empeoramiento de los síntomas obsesivos.

¿Cuándo se diagnostica el TOC?

Adapted with permission from Didonna, F. (2018). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Guilford Press.